城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法                          

                                  省民政廳   省財政廳   省衛(wèi)生衛(wèi)計委   省人社廳                                 

    根據(jù)《中共安徽省委、省人民政府關于堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》（皖發(fā)〔2015〕26號）和《安徽省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度 全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（皖政辦〔2015〕65號）、《安徽省人民政府關于2016年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2016〕25號）精神，制定本實施辦法。

    一、救助對象

    （一）最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）；

    （二）特困供養(yǎng)人員；

    （三）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；

    （四）因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負擔能力，導致基本生活出現(xiàn)嚴重困難家庭中的重病患者）；

    （五）當?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員。

    低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者以及其他特殊困難人員的認定辦法，由縣級以上人民政府制定。

    二、救助范圍

    (一)對重點救助對象（指低保對象和特困供養(yǎng)人員）不設病種限制。對低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者和當?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員實施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病。

    重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助范圍既可以按照“所患病種”確定，也可以按照患者個人自付的“醫(yī)療費用”確定。主要病種是：嚴重器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、乳腺癌、宮頸癌等各種惡性腫瘤、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、肝腎移植前透析和手術后抗排異治療、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸蟲病和當?shù)卣?guī)定的其它病種等。凡納入城鄉(xiāng)居民大病保險或城鎮(zhèn)職工大額（?。┽t(yī)療保險的醫(yī)療救助對象，原則上可確定為重特大疾病醫(yī)療救助對象。

    (二) 對救助對象經城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療、商業(yè)保險等（以下簡稱“各種保險”）補償及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，仍難以負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。合規(guī)醫(yī)療費用可根據(jù)當?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或大病保險的有關規(guī)定確定。

    對因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的救助對象，其合規(guī)醫(yī)療費用按總醫(yī)療費用的一定比例計算辦理，具體由各地結合實際合理確定。對基本醫(yī)療保險實行單病種定額付費無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)自付醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險（大病保險）報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

    三、救助標準

    (一)市、縣級人民政府應綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負醫(yī)療費用、當?shù)鼗I資情況等因素，分類分檔確定救助比例和年度最高救助限額（封頂線）。原則上，重點救助對象的救助比例高于低收入救助對象，低收入救助對象高于其他救助對象。同一類救助對象，個人自負費用數(shù)額越大，救助比例越高。

    對重點救助對象不設醫(yī)療救助起付線；低收入救助對象醫(yī)療救助起付線可合理確定；對因病致貧家庭重病患者等設置醫(yī)療救助起付線，對起付線以上的自負費用在年度最高救助限額內按比例給予救助。

    對重點救助對象在年度救助限額內，合規(guī)住院自負費用救助比例不低于70%，其中，特困供養(yǎng)人員救助比例適當提高。

    門診救助的最高救助限額根據(jù)當?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛歪t(yī)療救助資金籌集等情況合理確定。

    對符合救助條件的農村0—14周歲（含14周歲）兒童急性白血病和先天性心臟病患者的醫(yī)療救助，按照原省衛(wèi)生廳等部門《關于印發(fā)〈安徽省重大疾病按病種付費并提高醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（2010版）〉的通知》（皖衛(wèi)農〔2010〕34號）確定的醫(yī)療救助標準（動態(tài)調整的費用定額×20%）執(zhí)行。

     (二)對經上述各種保險補償（含保底補償）或醫(yī)療救助后，剩余個人自負醫(yī)療費用仍然較高的救助對象，由各地根據(jù)救助對象需求和醫(yī)療救助基金籌集等情況酌情予以再次救助。

    四、救助方式

    （一）資助參合參保。資助重點救助對象和低收入醫(yī)療救助對象參加當?shù)剞r村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。其中，對重點救助對象代其繳納個人應負擔的全部參合（保）資金；對其他救助對象，可視財力代其繳納個人應負擔的部分或全部參合（保）資金。

    （二）實施住院救助。對救助對象中的大病及重癥慢性病患者，視情實施醫(yī)前、醫(yī)中或醫(yī)后救助。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。

    （三）規(guī)范門診救助。重點針對患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療，且個人自負醫(yī)療費用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。

    五、救助的申請、審批程序

    （一）推行定點醫(yī)療機構即時結算醫(yī)療救助費用辦法。各地要在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內，按照公開平等、競爭擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構。重特大疾病醫(yī)療救助的用藥范圍、診療項目等，原則上參照基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的相關規(guī)定執(zhí)行。對確需到上級醫(yī)療機構或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應按規(guī)定履行轉診或備案手續(xù)。定點醫(yī)療機構要取消救助對象住院押金，推行診療費用（掛號費、診查費、檢查費、藥費和住院床位費等）優(yōu)惠減免。醫(yī)療救助經辦機構要及時確認救助對象，確保困難群眾及時入院接受治療。

    醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互通、信息共享，相關部門及時準確提供相關數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結算。

    （二）重點救助對象和低收入醫(yī)療救助對象憑相關證件和證明材料到開展即時結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用，應由醫(yī)療救助資金支付的，由定點醫(yī)療機構或保險經辦機構按協(xié)議先行墊付，救助對象只需支付自負部分。定點醫(yī)療機構或保險經辦機構墊付部分由民政部門據(jù)實定期結算。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結算。

    （三）因病致貧家庭重病患者以及當?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員，在申請醫(yī)療救助時，須持相關證件和證明材料，到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會救助服務窗口提出書面申請，并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在接到申請后的5個工作日內，派人入戶調查、審核；縣級民政部門接到申報材料后，在5個工作日內完成審批?？h級財政部門接到同級民政部門的審批表后，在3個工作日內將救助資金打入其指定的金融機構，實行社會化發(fā)放。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由，通知申請人。

    （四）規(guī)范醫(yī)療救助臺帳，建立信息準確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，實時掌握醫(yī)療救助資金收支情況。加強醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎上，建立完善紙質檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機構提供的費用結算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結等相關憑證齊全。

    六、基金的籌集與管理

    醫(yī)療救助工作堅持屬地管理原則，實行市、縣人民政府負責制。

    醫(yī)療救助基金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐贈等渠道籌集。

    （一）各級財政每年都要安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，并列入當年財政預算，要根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標準、醫(yī)藥費用增長情況以及基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)保險報銷水平等，科學測算醫(yī)療救助資金需求。市、縣級財政要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補助資金情況，足額安排本級財政醫(yī)療救助資金。實施過程中的缺口部分，由同級財政及時予以彌補。

    （二）各級財政部門對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金實行分賬核算，?？顚Ｓ?。資助救助對象參加當?shù)鼗踞t(yī)療保險的資金和定點醫(yī)療機構為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助資金，由民政部門商同級財政部門后，由財政部門定期核撥至基本醫(yī)療保險和定點醫(yī)療機構資金專戶，并通知經辦機構為其辦理有關手續(xù)。其余醫(yī)療救助資金，由民政部門按規(guī)定程序審批，并及時以書面形式通知申請人持有關證件到有關金融機構領取。

    （三）各地應堅持“量入為出、年度平衡”的原則，對救助對象實施及時救助。對當年結余資金超過年救助基金總量10%的地區(qū)，省將調減下年度醫(yī)療救助資金補助額度。

    七、組織實施

    （一）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，在各級人民政府領導下，由民政部門主管并組織實施，有關部門應密切配合，共同抓好落實。

    （二）民政部門應加強醫(yī)療救助與各種保險制度的銜接，實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務水平，方便困難群眾。??

    （三）財政部門負責會同民政部門加強對醫(yī)療救助基金的管理和使用情況的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助基金按時撥付和合理使用。市、縣級財政應安排必需的工作經費，保障醫(yī)療救助工作正常開展。

    （四）衛(wèi)生計生、人力資源和社會保障部門負責做好醫(yī)療救助基金資助救助對象參合（保）的相關工作，協(xié)助、配合民政部門完善“一站式”管理服務和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量。

      八、有關要求

    （一）有關單位、組織和個人要如實提供實施醫(yī)療救助所需的情況，配合醫(yī)療救助工作的調查，主動接受社會和群眾的監(jiān)督， 確保公開、公平、公正。

    （二）對相關責任單位或個人違反有關規(guī)定、營私舞弊或延誤救助時限造成嚴重后果者，予以嚴肅處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

    （三）對套取醫(yī)療救助資金的單位，追回所套取的資金，取消其醫(yī)療救助定點服務機構的資格；對騙取醫(yī)療救助資金的個人，當?shù)孛裾块T必須如數(shù)追回所騙資金，并取消其享受醫(yī)療救助的資格。

    （四）加強醫(yī)療救助與社會力量銜接機制建設，支持、引導社會力量積極捐贈資金、參與醫(yī)療救助。

    （五）各地應嚴格執(zhí)行本實施辦法。??

    （六）本實施辦法自2016年1月1日起實施，由省民政廳負責解釋。