解讀人：宣州區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長  解讀時間： 2021年4月5日  

為加大對欺詐騙保行為的打擊力度，建立嚴密有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感。宣州區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)《2021年宣州區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》（宣區(qū)醫(yī)保〔2021〕28號）。

一、政策背景和依據(jù)

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院及省委、省政府關(guān)于醫(yī)?；鸢踩ぷ鞯臎Q策部署，認真做好中央巡視反饋問題整改，深入推進新一輪“三個以案”警示教育，以整治醫(yī)療機構(gòu)騙保問題為切入點，扎實在全區(qū)開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項治理工作，堅決剎住欺詐騙保不正之風。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、安徽省醫(yī)療保障局《2021年全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕14號）、《關(guān)于做好2021年基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕15號）、宣城市醫(yī)療保障局《2021年全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》等文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定工作方案。

二、制定意義和總體考慮

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以人民健康為中心，堅持把基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的生命線，以太和醫(yī)療機構(gòu)騙保案件為鏡鑒，提高認識，抓好落實，舉一反三，深挖徹改，敢于亮劍、勇于斗爭，堅決以“零容忍”的態(tài)度深挖徹查各類欺詐騙保問題，加快構(gòu)建“不敢騙、不能騙”的長效機制，在全區(qū)范圍內(nèi)扎實開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項治理工作，保護好人民群眾“看病錢”“救命錢”，以“踏石有印、抓鐵有痕”的工作作風，筑牢基金監(jiān)管為人民的“法律紅線”與“道德底線”，用恒心守初心得民心。

三、重要舉措

（一）學習教育。認真貫徹落實全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理工作會議要求，開展理想信念和法紀教育，結(jié)合在全省開展以“四看四促”為主要內(nèi)容的新一輪“三個以案”警示教育，部署全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構(gòu)干部職工深入學習習近平新時代中國特色社會主義思想、十九屆四中、五中全會和十九屆中央紀委四次、五次全會精神、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《黨委（黨組）落實全面從嚴治黨主體責任規(guī)定》；學習貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，4月份組織開展 “宣傳貫徹條例、加強基金監(jiān)管”集中宣傳月活動，開展形式多樣、深入人心的宣傳活動，舉辦《條例》等法律法規(guī)政策培訓班，加大對專項治理工作的宣傳力度，向社會公布舉報方式、公開專項治理內(nèi)容、通告工作進展，引導公眾正確認知、主動參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。

（二）自查自糾整改。各定點醫(yī)療機構(gòu)認真對照本方案工作重點內(nèi)容，積極組織開展自查自糾和整改落實，并將自查自糾違規(guī)資金上繳至指定賬戶，整改情況以書面形式報送至區(qū)醫(yī)保局。

（三）現(xiàn)場檢查全覆蓋。統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)中心、區(qū)職工醫(yī)保服務(wù)中心、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及商辦保險經(jīng)辦機構(gòu)力量，對轄區(qū)內(nèi)全部等級以上定點醫(yī)療機構(gòu) 2020年6月1日至2021年5月25日醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展現(xiàn)場檢查。其中，對“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問題治理可以追溯到 2019 年，并貫穿到全年基金監(jiān)管工作中。

（四）存量問題清零。將區(qū)醫(yī)保局組建以來至 2020年12月底，經(jīng)專項檢查、信訪舉報、審計移交問題線索以及自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，進行整改銷號，存量清零；要逐項清查、建立臺賬，并明確責任人員、時間表和路線圖。5月10日前，對歷史問題清零工作進展情況進行全面總結(jié)報局黨組會，并形成書面材料報送宣城市醫(yī)保局。

（五）聯(lián)合督查檢查。聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)紀委監(jiān)委駐衛(wèi)健委紀檢組成立專項檢查組，對2020年度醫(yī)保基金支付排名前10 位的、有舉報投訴的、前期“回頭看”專項治理違規(guī)問題突出的、醫(yī)療次均費用及總費用顯著增長的定點醫(yī)療機構(gòu)進行重點督查檢查。

（六）迎接省、市級抽查檢查階段。區(qū)醫(yī)療保障部門在做好現(xiàn)場檢查全覆蓋和聯(lián)合督查抽查工作的同時，認真做好迎接安徽省醫(yī)保局及宣城市醫(yī)保局組織的抽查檢查。

（七）總結(jié)完善階段。認真總結(jié)專項治理中的好經(jīng)驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，并于 11月5日前將專項治理情況報告及相關(guān)典型案例形成專題報告上報宣城市醫(yī)保局和區(qū)委區(qū)政府、區(qū)紀委監(jiān)委。

四、創(chuàng)新舉措及下一步工作 

(一)深入開展“三假”專項整治。以太和騙保案為鑒，聚焦“三假”欺詐騙保問題，深入開展專項整治。結(jié)合欺詐騙保信訪、舉報案件查處，將“三假”專項整治貫穿融入到全年各項基金監(jiān)管工作中，通過日常監(jiān)督檢查、現(xiàn)場檢查、聯(lián)合檢查等多種形式，深入查處以上問題。經(jīng)查實定點醫(yī)藥機構(gòu)存在欺詐騙保行為的，由區(qū)醫(yī)療保障局依法依規(guī)進行處罰；涉及其他行業(yè)違規(guī)線索的，及時移交相關(guān)行業(yè)部門處理；涉嫌犯罪的，按照相關(guān)規(guī)定移送司法機關(guān)；發(fā)現(xiàn)單位、公職人員和黨員涉嫌違紀或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，按相關(guān)規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關(guān)。強化公開曝光，確保專項治理公開透明。扎實開展欺詐騙保典型案例的收集和線索征集工作，依托政府門戶網(wǎng)站、新聞媒體等渠道，及時公開曝光典型案例，發(fā)現(xiàn)一起、曝光一起、舉報投訴經(jīng)查實，營造社會公眾積極參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管的良好氛圍。

（二）強化日常監(jiān)管，常態(tài)化開展全覆蓋現(xiàn)場檢查。2021年，繼續(xù)將全覆蓋現(xiàn)場檢查作為重點任務(wù)，在全區(qū)范圍內(nèi)開展全覆蓋監(jiān)督檢查機制，提高監(jiān)管效能。重點對2020年打擊欺詐騙保專項整治監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，如違規(guī)收費、超標準收費、串換項目、虛增收費。省市各項醫(yī)保政策及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況及與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況開展持續(xù)監(jiān)管。

（三）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。加快智能監(jiān)控建設(shè)。推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。穩(wěn)步推進視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)應(yīng)用。探索推行以遠程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管精準化、智能化水平。   

（四）強化部門協(xié)同。認真落實我區(qū)基金監(jiān)管工作，積極主動協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康、審計、紀委監(jiān)委、公安等部門，組織開展聯(lián)合檢查。強化基金監(jiān)管結(jié)果應(yīng)用，分別建立向公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀委監(jiān)委欺詐騙保案件移送機制，強化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。