根據(jù)要求，現(xiàn)將2023年上半年工作總結(jié)及下半年工作計(jì)劃匯報(bào)如下：

一、上半年主要工作開展情況

(一) 鞏固提升三重保障效能。一是穩(wěn)步落實(shí)保障政策。2023年度，城鎮(zhèn)職工全區(qū)參保89712人，累計(jì)征繳13808.22萬元，住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90%以上；城鄉(xiāng)居民全區(qū)參保602401人，累計(jì)征繳40358.61萬元，住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%以上。二是深化支付方式改革。全省率先試行26個(gè)病種的門診慢性病年度按病種結(jié)合人頭付費(fèi)改革工作，實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)工作，同步配合開展“同病同保障”、精神障礙患者住院按床日付費(fèi)、康復(fù)類患者住院按床日付費(fèi)等支付方式改革。38 個(gè)病種納入“同病同保障”試點(diǎn)，截至5月底，結(jié)報(bào)462人次，醫(yī)療總費(fèi)用351.88萬元，基金支付總額163.32萬元。三是積極落實(shí)新冠“乙類乙管”報(bào)銷政策。對(duì)新型冠狀病毒感染及疑似癥狀參保患者在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以下）發(fā)生的有關(guān)門急診費(fèi)用實(shí)施專項(xiàng)保障。定期預(yù)付醫(yī)保資金，第一季度已支付新冠感染收治預(yù)付金7949萬元。

（二）保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。一是成立醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心。開展2022年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為整改情況“回頭看”復(fù)核復(fù)檢工作，完成2起行政案件查處工作。截至6月底，對(duì)區(qū)內(nèi)32家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，處理違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 5家，行政處罰2家，追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用 152.5478 萬元，行政處罰26.6218 萬元，依法扣除8名協(xié)議醫(yī)師積分。二是在全區(qū)范圍內(nèi)開展“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。印發(fā)活動(dòng)海報(bào)2000余張、折頁10000余份，在醫(yī)保經(jīng)辦窗口及全區(qū) 562 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)滾動(dòng)播放宣傳視頻和標(biāo)語。通過公布舉報(bào)投訴渠道及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法、政策宣傳、集中培訓(xùn)、曝光典型案例等方式，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?b>三是完成醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化“事前、事中”監(jiān)管，促進(jìn)基金監(jiān)管提質(zhì)增效。截至6月底，我區(qū)已有38家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入智能監(jiān)管系統(tǒng)。

（三）深化藥品耗材集中帶量采購制度改革。一是持續(xù)擴(kuò)大藥品集采覆蓋面，落地實(shí)施帶量采購（國家集采、長三角集采、省級(jí)集采）藥品累計(jì)350種；完成第八批國家集采藥品、長三角第二批集采藥品、國家集采高值耗材（眼科、骨科）歷史采購數(shù)據(jù)及報(bào)量工作；落地完成4個(gè)批次（國家集采3批次、省級(jí)集采1批次）約定采購量工作。二是落細(xì)落實(shí)口腔種植專項(xiàng)治理。規(guī)范價(jià)格行為，做好信息公示公開，組織惠民政策宣傳，開展落地成效督導(dǎo)。自4月20日開展口腔種植集采工作以來，全區(qū)已開展種植牙150人種植牙210顆。

（四）穩(wěn)步提高醫(yī)保服務(wù)水平。一是優(yōu)化報(bào)銷備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院線上辦理?？s短報(bào)銷時(shí)限，明確手工（零星）報(bào)銷業(yè)務(wù)時(shí)限不超過20個(gè)工作日。開展門診慢特病線上申報(bào)和鑒定工作。截至6月底，門診慢特病網(wǎng)上申請審核通過3585條。二是建立大額醫(yī)療費(fèi)“綠色通道”支付制度，5萬元及以上醫(yī)療總費(fèi)用報(bào)銷在10個(gè)工作日之內(nèi)完成費(fèi)用審核及撥付。自4月17日政策實(shí)施以來，截至6月底，共有78名參保群眾享受“綠色通道”便捷服務(wù)。三是持續(xù)推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。設(shè)置26個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)保專管員，對(duì)全區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”包保。針對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處在為參保群眾辦理業(yè)務(wù)過程中出現(xiàn)的難點(diǎn)、堵點(diǎn)、疑點(diǎn)問題，提供“應(yīng)急服務(wù)”。申報(bào)貍橋鎮(zhèn)基層醫(yī)保服務(wù)站為省級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)，現(xiàn)已于6月初完成安徽省省級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)現(xiàn)場評(píng)審工作。四是深入各鎮(zhèn)村、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“走基層、聽建議、解難題”走訪座談活動(dòng)，了解醫(yī)保經(jīng)辦人員在“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”實(shí)施過程中遇到的困難和問題，聽取參保群眾意見建議，現(xiàn)場解決難題。5月以來，收集意見建議26條次，亟待解決的問題10個(gè)。目前已解決問題10個(gè)。

二、下半年工作計(jì)劃

（一）完善待遇保障。做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保宣傳及繳費(fèi)工作，推動(dòng)醫(yī)保參保擴(kuò)面。配合市級(jí)醫(yī)保部門探索開展康復(fù)患者按床日付費(fèi)及“日間手術(shù)”付費(fèi)改革方式相關(guān)工作，逐步推廣基本醫(yī)保門診慢性病按病種結(jié)合人頭付費(fèi)改革。持續(xù)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，不斷完善更高質(zhì)量的多層次醫(yī)療保障制度體系。探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。繼續(xù)落實(shí)“兩個(gè)確?！闭?，做好新冠疫苗及接種費(fèi)用保障。

（二）強(qiáng)化基金監(jiān)管。一是8月底前完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“全覆蓋”檢查，形成檢查結(jié)果處理意見及建議。二是完成檢查檢驗(yàn)類、康復(fù)理療類等醫(yī)保違法違規(guī)問題專項(xiàng)檢查。三是做好迎接省醫(yī)保局飛行檢查與市醫(yī)保交叉互查的準(zhǔn)備工作。

（三）推進(jìn)藥品耗材集采。一是提高集采精細(xì)化管理水平，著力提高報(bào)量準(zhǔn)確性，強(qiáng)化落實(shí)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。二是探索建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。三是加強(qiáng)口腔種植價(jià)格監(jiān)管。四是提升醫(yī)藥集采經(jīng)辦水平。

（四）提升公共服務(wù)能力。持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)，擴(kuò)大異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，拓展異地就醫(yī)門診直接結(jié)算網(wǎng)，進(jìn)一步優(yōu)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程，提高門診異地結(jié)算成功率。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證激活使用，推動(dòng)醫(yī)院場景全流程應(yīng)用全覆蓋。健全“區(qū)-鎮(zhèn)-村”三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，持續(xù)打造 “15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，逐步實(shí)現(xiàn)22項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)各村（社區(qū)）全覆蓋。